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Registro de Datos del Denunciante

Fecha de Registro
Razón Social
Nombre Comercial
RUC

Dirección
Urbanización
Número
Interior
Correo Electrónico
Nro Celular
Teléfono Fijo
Departamento :
Provincia :
Distrito :

Registro de Datos del Medicamento

Las modalidades del comercio ilegal de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios (check list, se puede seleccionar 1 o más de 1)


Nombres del Producto
Tipo de Producto
Nro de serie / Lote
Fecha de Vencimiento
Registro Sanitario Si no cuenta con Registro Sanitario ingrese SIN RS
Motivo de Denuncia Caracteres restantes: 160

Registro de Datos del Establecimiento

Tipo de Establecimiento
Nombre del Establecimiento
Dirección del Establecimiento
Departamento :
Provincia :
Distrito :
Presunto Problema de Calidad